(P) Bariatria, între chirurgia estetică și nevoia medicală a pacientului

Dr. Ionuț Hutopilă, Chirurg de Excelență în Chirurgia Bariatrică, explică ce înseamnă acestă operație și cum poate deveni salvatoare pentru cei care se luptă cu kilogramele în plus și suferă de diabet de tip 2, tensiune arterială, au apnee de somn sau probleme cardiace, suferințe cauzate de obezitate, dar și pentru cei care nu reușesc să piardă în greutate prin metode tradiționale, precum dietă sau exerciții fizice. Centrul de Excelență în Chirurgia Obezității din Ponderas Academic Hospital, din care face parte, pune la dispoziția pacientului o echipă multidisciplinară, care oferă suport fiecarui pacient pe parcursul procesului de slăbire, de la prima consultație, cât și pe termen lung, atât din punct de vedere chirurgical, cât și nutrițional și psihologic.

Când este recomandată chirurgia bariatrică?

Există anumite criterii obiective care stabilesc momentul în care un pacient poate să efectueze o intervenție chirurgicală bariatrică și metabolică. Un criteriu este indicele de masă corporală, iar altul are în vedere prezența bolilor generate de greutatea în exces, precum diabetul zaharat de tip II, hipertensiunea arterială, apneea de somn etc. Astfel, pot beneficia de rezultatele unei intervenții de chirurgie bariatrică cei care au indicele de masă corporală (IMC) de cel puțin 35 (obezitate de gradul II), cu sau fără afecțiuni asociate, sau cei care au indicele de masă corporală între 30 și 35  (obezitate de grad I), cu boli asociate sau fără, și care nu reușesc să își controleze eficient greutatea prin alte metode. Indicele de masă corporală (IMC) arată greutatea ideală pe care o persoană trebuie să o aibă, raportat la înălțimea ei. Calculul este simplu, se face prin împărțirea valorii greutății la înălțimea la pătrat.

La ce altceva vă raportați atunci când recomandați unui pacient intervenția de Gastric sleeve sau alt tip de intervenție?

Întotdeauna alegerea unui tip de intervenție bariatrică nu ține doar de un singur aspect, cum ar fi greutatea persoanei, pentru că este insuficient. Înaintea deciziei este realizată o evaluare a stării de sănătate pentru confirmarea sau identificarea unor afecțiuni care pot influența alegerea unui anumit tip de intervenție. Pe lângă aceste date obiective, este obligatoriu să conturăm un profil al pacientului, iar acest lucru îl facem prin dialog. Astfel, ajungem să cunoaștem obiceiurile alimentare, să identificăm factorii care au condus la îngrășare sau la eșecul dietelor anterioare, să înțelegem nivelul de activitate fizică și fondul emoțional pe care s-a produs schimbarea. Când avem toate aceste informații putem să stabilim împreună cu pacientul cel mai potrivit tip de intervenție bariatrică pentru situația lui.  Așadar decizia este una complexă și este important ca pacientul care ajunge în Centrul de Excelență în Chirurgia Obezității să înțeleagă că nu ținem cont numai de greutate când acesta primește îndrumare chirurgicală.

Se cunoaște deja faptul că atunci când vorbim despre chirurgia bariatrică, intervenția nu elimină doar excesul ponderal. Care sunt celelalte avantajele?

Chirurgia bariatrică este văzută, de multe ori incorect, drept o chirurgie estetică, pentru că unul dintre rezultate ține de îmbunătățirea aspectului fizic, ceea ce este ușor de apreciat de cei din jur. Da, scăderea ponderală este unul dintre efectele importante ale acestei intervenții chirurgicale, iar pacientul va trece de la aspectul specific unei persoane cu obezitate, la o persoană normoponderală. Important de subliniat este că intervențiile chirurgicale bariatrice au și efecte metabolice! Acumularea de țesut adipos în corp de-a lungul timpului atrage după sine modificări ale reacțiilor metabolice și ale diferitelor sisteme de reglare, astfel obezitatea stă la baza apariției unor boli cu impact puternic asupra calitații și duratei vieții (diabetul zaharat tip II, hipertensiune arterială, apnee de somn, dislipidemie, boală de reflux gastroesofagian etc.). Mergând invers, adică slăbind și dispărând acest exces, firesc este ca lucrurile să revină către normal. Când aplicăm o intervenție de chirurgie bariatrică, rezultatele vor fi vizibile atât prin scăderea în greutate, cât și prin evoluția favorabilă spre normalizarea acestor afecțiuni generate de obezitate.

La ce trebuie să fie atenți pacienții atunci când își aleg centrul în care să se opereze?

Pentru ca pacientul să poată alege corect instituția în care să se trateze de obezitate este absolut necesar ca acesta să cunoască ce înseamnă un Centru de Excelență. Pentru început ar tebui să știe că funcționarea unei instituții sub numele de Centru de Excelență are la bază îndeplinirea unui număr mare de condiții care sunt verificate periodic și validate de organisme acreditate (ar trebui să poată identifica aceste acreditări). Scopul respectării acestor condiții exigente este ca atunci când pacientul își alege să fie tratat într-un centru, acesta să fie sigur că acolo va găsi toate condițiile necesare care îi vor asigura cele mai bune rezultate, cu riscul cel mai mic de complicații. O să fiu mai clar și am să detaliez o parte dintre elementele pe care trebuie să le găsească în centru: condițiile pe care spitalul le pune la dispoziția pacientilor (începând de la accesul pentru persoane cu obezitate, lifturi, spații largi dedicate, paturi, aparatură medicală adecvată dimensiunilor mari ale pacienților), echipa multidisciplinară care să acopere diversitatea afecțiunilor acestor pacienți, să existe personal dedicat, cu experiență pentru îndrumarea și tratarea pacienților cu obezitate. De asemenea, se subînțelege că un Centru nu poate avea aceasta titulatură decât dacă tratează un număr mare de pacienti, cu rezultate palpabile. Este obligatoriu să aibă o linie de gardă care să ajute pacientul atunci când acesta are nevoie, indiferent de oră sau zi. Nu este suficient să fie un spital care oferă intervenții chirurgicale bariatrice programate, ci unul care oferă sprijin continuu pacientului, cu posibilitatea de a răspunde rapid solicitărilor sale, mai ales în situația unei posibile complicații postchirurgicale. În plus, este extrem de importantă legătura strânsă cu pacientul, nu numai imediat, în perioada proaspat postoperatorie, ci pe termen lung. Condiția de a fi în legatură cu pacienții și de a-i monitoriza postoperator de-a lungul anilor este un criteriu pe care trebuie să îl îndeplinească un Centru de Excelență în Chirurgia bariatrică și metabolică.

Ce presupune pregătirea pentru operație bariatrică în cadrul Centrului de Excelență în Chirurgia Obezității din Ponderas Academic Hospital?

Pregătirea pentru intervenția bariatrică se face în urma unor reguli bine stabilite, sunt protocoale care au fost elaborate și dezvoltate de-a lungul anilor, ca urmare a experienței dobândite prin tratarea unui număr mare de pacienți cu obezitate aflați în situații diferite de sănătate. Pacienții care vor să treacă printr-o intervenție bariatrică pot avea boli asociate cunoscute sau necunoscute până la momentul evaluării. Acești pacienți au un risc crescut pentru dezvoltarea acestor afecțiuni, tocmai de aceea este nevoie de o evaluare preoperatorie corectă, realizată prin analize de sânge, investigații imagistice (Ecografie, CT, RMN), dar și evaluări din mai multe specialități, precum cardiologia, pneumologia, psihologia, anestezia, nutriția și bolilele metabolice. Toate aceste evaluări ajută echipa medicală să obțină o imagine cât mai bună și mai reală a stării de sănătate a pacientului, iar acolo unde sunt identificate eventuale disfuncții preoperatorii acestea să fie corectate, pentru că scopul nostru este acela de a pregăti pacientul cât mai bine pentru intervenția chirurgicală și de a obține cele mai bune rezultate, cu un risc de complicații chirurgicale cât mai scăzut.

Sunt diferențe între pacienți în ceea ce privește procentul de femei versus bărbați pentru operația bariatrică?

Da, există o diferență. Sunt mai multe femei decât bărbați care beneficiază de rezultatele intervențiilor bariatrice. Această situație poate fi explicată din mai multe puncte de vedere. Una dintre explicații este legată de faptul că la nivel global obezitatea este întâlnită mai frecvent la persoanele de sex feminin (femeile au risc de 2 ori mai mare decât bărbații de a dezvolta obezitate).  Mai mult decât atât, se pare că același raport în defavoarea sexului feminin este întâlnit și pentru apariția diabetul zaharat de tip 2 asociat obezității. O altă explicație este dată de situația femeilor tinere care, din cauza efectelor obezității, dezvoltă ovare polichistice și prezintă tulburări hormonale care nu permit realizarea și menținerea unei sarcini mult dorite. Pe lângă aceste cauze, destul de prezență este și motivația de a avea un aspect plăcut, femeile fiind mult mai determinate decât bărbații în a atinge acest obiectiv.

Ce avantaje au pacienții care aleg să se opereze într-un astfel de centru?

Când se gândesc să devină pacienții unui Centru de Excelență în Chirurgia Obezității, aceștia trebuie să se aștepte că acolo vor fi îngrijiți de o echipă multidisciplinară (formată din medici cu specialități diferite), cu experiență vastă în tratamentul obezității și bolilor asociate, cu rezultate bune ale procedurilor și intervențiilor respective și cu cel mai mic risc de complicații posibile. Este ceea ce ar trebui să urmărească și să primească orice pacient, în orice parte a lumii. Obiectivul unui Centru de Excelență este de a putea oferi pacienților cele mai bune condiții pentru fiecare etapă prin care vor trece, începând de la evaluare,  pregătirea preoperatorie, operație și monitorizarea postoperatorie.

Care este protocolul pe care pacienții trebuie să-l urmeze după o operație bariatrică?

Există câteva recomandări clare care sunt ușor de urmat de către pacienți. Le putem împărți în două mari categorii. În prima categorie există indicații cu privire la modul în care pacienții se vor hidrata și se vor alimenta după intervenția chirurgicală. Aceste indicații sunt în strictă legătură cu faptul că tubul digestiv se va vindeca timp de o lună după intervenția chirurgicală. În consecință, ținând cont de această caracteristică, este evident că pacienții trebuie să ajute vindecarea și să nu forțeze operația. Astfel, este recomandat ca în primele 7 zile de la externare să consume doar lichide clare, neacidulate, mai departe în zilele 8-14 supe creme cu o consistență subțire, iar în zilele 15-30 să consume alimente fierte, coapte, pasate fin, de consistența terciului. Cea de-a doua categorie de recomandări se referă la tratamentul medicamentos și suplimentele nutriționale (multivitamine)  pe care le vor administra acasă, pe o perioada limitată. Aici sunt incluse medicamente sub formă de comprimate, pulbere, siropuri, care urmăresc scăderea acidității gastrice (protecție gastrică), controlul durerii (antialgice uzuale - ibuprofen sau paracetamol), stimularea tubului digestiv, prevenirea apariției sludge-ului biliar (sedimentelor biliare). Obligatoriu se va urma un tratament anticoagulant pentru o perioadă de 30 zile, având drept scop împiedicarea formării de cheaguri în vasele de sânge (obezitate este o stare care favorizează apariția cheagurilor).

Legat de regimul postoperator, mulți se tem că nu se vor mai putea bucura niciodată de anumite alimente. Este adevărat?

Depinde de la pacient la pacient. Trebuie să avem în vedere faptul că suntem unici și că avem o toleranță diferită pentru anumite alimente. Există atenționări de a nu fi folosite unele alimente care pot fi iritante pentru tubul digestiv, însă aceste alimente sunt iritante la modul general și pentru cei care nu au trecut printr-o intervenție bariatrică, exemple cunoscute sunt: oțetul, usturoiul, ceapa, sucul de lămâie, afumăturile, alcoolul concentrat, ori băuturile carbogazoase. Recomandările sunt de a evita aceste tipuri de alimente imediat postoperator și în primele luni, după care, odată cu trecerea timpului și vindecarea tubului digestiv, pacienții pot testa toleranța pentru unele dintre acestea, iar în funcție de cum reacționează, le pot introduce în alimentație sau le vor evita.

Cât contează implicarea și determinarea pacientului în perioada de după intervenție în obținerea rezultatelor pe termen lung?

Implicarea pacientului este extrem de importantă atât imediat după operație, pentru că este esențial ca acesta să respecte indicațiile echipei medicale și să creeze condițiile optime pentru vindecarea chirurgicală, cât și pe termen lung, pentru a avea un control bun al greutății și o stare de sănătate adecvată. O bună colaborare cu un pacient responsabil, care răspunde pozitiv recomandărilor, aduce rezultate bune imediat, cu risc mic de complicații postoperatorii. Dacă vorbim de implicare pe termen lung, este importantă implicarea pacientului într-o mare măsură, pentru că scopul acestor intervenții chirurgicale este de a modifica comportamentul alimentar al acestuia, iar acest lucru nu se poate face decât cu participarea acestuia. Este bine ca pacientul să fie activ, să accepte și să interiorizeze schimbările și să respecte recomandările postoperatorii, care, de cele mai multe ori, sunt lesne de realizat. Un pacient determinat va atinge și va menține ușor obiectivul propus.

De ce este important ca pacienții să vină la controalele postoperatorii pe termen lung?

Intervențiile chirurgicale bariatrice și metabolice au efecte favorabile imediate, cât și la distanță, asupra diferitelor sisteme și organe afectate de obezitate. Chiar dacă cele mai multe dintre acestea sunt pozitive,  pot exista și situații în care apar dezechilibre însoțite sau nu de simptome, de care pacienții nu știu sau pe care nu le pot recunoaște și corecta într-un mod corespunzător fără ajutor. Pentru a identifica și preîntâmpina unele dintre aceste situații este recomandat ca pacienții să participe la controalele postoperatorii, care au rolul de a evalua starea de sănătate prin analize și investigații. Operațiile bariatrice reduc aportul alimentar și/sau absorbția de elemente calorice și nutritive. Astfel, dacă pacientul are o alimentație nepotrivită, neechilibrată, poate determina instalarea unor carențe. Drept urmare suportul medicului nutriționist trebuie să fie prezent inclusiv după intervenția bariatrică, la fiecare control, pentru a  ghida pacienții în alegerea corectă a alimentelor.

Ce ați sfătui un pacient care are kilograme în plus, dar nu este încă decis să se opereze sau nu știe exact ce să aleagă?

Cred că cel mai bun sfat pentru un pacient cu obezitate greu de controlat și indecis asupra tratamentului chirurgical este ca acesta să își ofere suficient timp pentru a descoperi împreună cu medicul de ce a ajuns în această situație și cum operația bariatrică îi poate îmbunătăți obiceiurile alimentare identificate ca fiind nesănătoase. Pacientul indecis nu trebuie să intre într-o cursă stresat, pentru că se tot întoarce asupra deciziei și pierde timp prețios. Am observat că pacienții nehotărâți sunt mai linistiți și receptivi atunci când au lângă ei o persoană apropiată, de aceea le recomand ca la prima discuție să fie însoțiti de un prieten, de soț/soție, de părinți sau de o persoană care le poate oferi liniște și confort. Dacă în urma consultației, pacientul simte nevoia de a-și consolida sau completa informațiile deja obținute, atunci poate stabili, de comun acord cu medicul, să aibă întâlniri suplimentare. În tot acest timp, pacienții își pot forma o imagine despre cum este să treci printr-o operație și care este evoluția după o intervenție chirurgicală bariatrică, din experiențele celor deja trecuți prin aceste etape (pot identifica cunoștințe care sunt operate sau se pot alătura grupurilor online de suport în care discuțiile sunt deschise). Acest mix de informații venite de la medic și alți pacienti, împreună cu timpul suficient acordat pentru a reflect asupra deciziei, creează condiția unei alegeri potrivite.